Detta inlägg är en fullkomlig översättning utav ett inlägg från Neuro Orthopedic Institute group (NOI group – http://noigroup.com/en/Home) på en utav deras resurser ‘NOI notes’. NOI notes är tänkt att inspirera tänkande och diskussion mellan kliniker och folk som lider utav smärta. Materialet är översatt med författarnas godkännande och originalinlägget återfinns på engelska här https://noijam.com/2017/06/02/explain-pain-in-real-time/
”Du och den där jävla boken om att förklara smärta. Den fick mig att tänka om helt kring vad jag trodde att jag visste och ifrågasätta mig själv i vad jag gör som kliniker… dina öron måste ha brunnit ibland på grund av sakerna jag sa om dig! Nu har jag läst boken två gånger och jag tror att jag börjar förstå, MEN, vart fortsätter jag nu, vad ska jag faktiskt göra?”
Explain Pain var Lorimer Moseleys och David Butlers första försök att ta den stora mängd av komplex smärtbiologi som exploderade fram i den vetenskapliga litteraturen, och försöka göra den relevant, intressant och begriplig. De hade inte tänkt skapa en behandlingsguide med anvisningar steg för steg om ”hur du ska göra” – men under årens lopp, så har kliniker hört av sig (likt i citatet ovan) som känt sig utmanade utav materialet- och hur det ska appliceras praktiskt. De ville aldrig framföra en formel eller ”metod” för Explain Pain, men idén om en ytterligare bok – en typ av ’manual’ för kliniker- som dyker djupare in i den neuroimmunologiska biologin bakom smärta och hur man levererar interventioner genom att förklara smärta baserat på psykologisk utbildning och vetenskap, har alltid bubblat i bakgrunden. Resultatet av allt bakgrundsbubblande och kokande är såklart Explain Pain Supercharged – en bok som förstärker din smärtbiologi samtidigt som den tillför kapitel som handlar om vetenskapen bakom konceptuell förändring, utveckling utav läroplaner, skicklighet i att bedöma och förklara smärta, kliniska metaforer och en lång lista med guldklimpar och noveller om neurovetenskaplig undervisning som är redo att användas.
En liten tjuvkik under motorhuven på Explain Pain
Med den här NOInoten är tanken att det skulle vara användbart att förse alla med ett exempel på hur alltihop kan knytas ihop – som när du sitter med en person som presenterar ihållande och långvarig smärta på kliniken. Följande är ett smakprov på Explain Pain i ’skarpt läge’- det är inte under några omständigheter ett recept för hur man arbetar med att förklara smärta, utan snarare en glimt av hur de tänker, resonerar kliniskt och integrerar resurser från Explain Pain. Läs vidare…
Den subjektiva bedömningen
Cassidy (påhittat namn) är en tjej i 18 årsåldern och går sista året i gymnasiet. Förut spelade hon fotboll, volleyboll och gymmade, vilket hon älskade, och drömde om att bli en personlig tränare. De senaste 3 åren har hon upplevt utspridd, bilateral smärta (likt smärtbilden nedan). Hon har träffat flertalet vårdgivare och har fått höra att hon har Scheuermanns sjukdom och ’kommer alltid att ha ont’ och har fått bålstabilitetsövningar. Cassidy undviker nu fotboll och volleyboll, är orolig för sin framtid, blir ofta låg och deprimerad och har utvecklat magbesvär. Vissa i hennes familj tycker att hon beter sig lite väl ’dramatiskt’. En fullständig medicinsk utredning har utförts och inga röda flaggor föreligger.
David Butlers inre monolog och tankar, fångat med avancerad avläsning av hjärnan*: – Massor utav E-flaggor här (se definitionen av E-flaggor nedan) – långvarig, utspridd smärta talar för en sensitiseringsprocess och depressionen och magbesvären ger ledtrådar om rubbningar i flertal system (multiple output system perturbation). Diagnosen utav ’Scheuermanns’ är en potentiell DIM som driver på oro och smärta, vilken behöver förklaras och avhotas – behöver sannolikt vara ett målkoncept.
Den objektiva undersökningen
Samtliga rörelser med ryggen är aningen begränsande och skakiga. Framåtböjning till knäna ”drar i ryggen”, och ett lätt indragande av hakan ökad på den känslan. Straight leg raise (SLR) testas begränsat bilateralt (på bägge sidor) till 30⁰ och känns av bak i knävecken. SLUMP test är begränsat och skakigt bilateralt och medför smärta i bröstrygg vid framåtböjning men vilken minskar utav knästräckning. Samtliga neurologiska test är normala förutom en överreaktiv knäreflex bilateralt. Två-punktsdiskrimination (two-point discrimination, TPD) är normalt bilateralt i ländryggen och resultatet är normalt i testning av förmåga till höger/vänster diskrimination utav rygg och fötter.
David Butler: Här finns fler E-flaggor – indraget av hakan som provocerade den dragande känslan i ryggen skulle gynnas av en historia som förklarar neurodynamik, kanske med ett fokus på hur tillväxt kan inverka på den tillåtna rörligheten av nervvävnad. Inget objektivt allvarsamt, men det ökade svaret på knäreflexen passar ihop med ett känsligt system och rubbade produktionseffekter (outputs). Begränsade och skakiga rörelser kan indikera att bålstabilisering och motorisk kontroll kan vara motsatsen till vad som behövs – det vill säga en motorisk frihet byggt på en grund av modern förståelse och kunskap
’Explain Pain’ undersökning
Cassidy är intresserad av att lära sig mer om smärta och vetenskap och föredrar att lära sig genom att prata, läsa på internet och se på videoklipp exempelvis på YouTube. Hon har bra betyg i skolan och pluggar lite vetenskap (psykologi). Hon gillar att se sig själv som en som ’hänger med i tekniken’ och har tillgång till en smartphone och en IPad. Hennes kunskap om hälsa kommer från lärarna i skolan, samtal med kompisar och familjen samt ’nyhetsartiklar’som dyker upp på Facebook. Ibland så söker hon upp saker på Google. Cassidy vet inte särskilt mycket om smärta (låg nivå av smärtkunnighet ’pain literacy’) – ’Det gör alltid ont, men jag vet inte vilken del av mig som är trasig’.
David Butler: Nivån av missuppfattning (exempelvis uppfattningen om att smärta är detsamma som skada i kroppen) är sannolikt på en ’sandslottsnivå’ – flertalet sandkorn eller ’bitar av information’ som hålls samman relativt löst; det finns en möjlighet för konceptuell förändring här. Det här har sannolikt förstärkts av föreställningen av en ’svag bål’ som måste ’stärkas’. Relevanta målkoncept här inkluderar nummer 2-8 och 10 med tillägg av speciellt utformade målkoncept såsom ’Tillväxt spurter och det rörliga nervsystemet’ samt ’Historien om Scheuermann – det är inte en sjukdom’.
Behandling dag 1
Utbildning: Diskussion kring överreaktivt försvarssystem med hjälp av ’Twin Peaks’ modellen – utforskande kring hur flertalet symtom kan vara överbeskyddande (t.ex smärta, magbesvär, humör). Introduktion till hur smärta och vävnadsskada inte alltid är relaterade. Diskussion kring den bioplastiska (biologiska levande vävnaders förmåga att förändra sig) naturen hos nervsystemet och potentialen för förändring.
Rörelse: Avbryt av tidigare bålstabilitetsövningar med utbildning i syftet varför hon gör det – diskussion kring förlegade föreställningar om hur ’motorisk kontroll’ och ’svaghet’ är kopplat till smärta. Diskuterar hur uppdaterad, avskräckande kunskap kan bidra nya kontext för motorisk frihet. Introduceras en mjuk slump/slider rörelse av graderad framåtböjning av ryggen med andningsstrategier. Diskuterar målsättning med avslappnad, fri, enkel och bekväm rörelse snarare än att vara tight – ’avslappnad och lång istället för tight och spänd’.
Hemläxa: Förses med The Explain Pain Handbook: Protectometer som en guide genom den här resan och uppmuntras läsa sida 1-20 och fylla i aktiviteter. Hon föredrar att använda iPad så hon fyller i detta i ’Protectometer-appen’. Kommer överens om att hon köper E-versionen utav boken Explain Pain och läser kapitlet om ’Amazing pain stories’ (sida 8-17) på iPaden.
Plan + Kontrakt:
Diskuterar vikten av aktiv behandling i både utbildning och rörelse – kommer överens om ett ’behandlingskontrakt’ i vilket följande punkter ska uppnås över de kommande de behandlingstillfällena:
- Förstå hur kunskap om smärtbiologi relaterar till Cassidy och använda den kunskapen till att förändra tankar och uppfattningar om smärta och skada, samt röra sig annorlunda med mindre rädsla och oro
- Sätta realistiska målsättningar både kort- och långsiktigt
- Påbörja en gradvist stegrad återgång till full funktion
- Använda kunskapen och erfarenheten som en del av karriärsutveckling
Allt detta hanns med under ett 60 minuters första besök.
Talking about pain 