Jag (Adrian) har nyligen påbörjat mina läkarstudier, och tänkte göra några uppdateringar under dessa år av studier som hägrar. Jag kommer framförallt att skriva om sådant som rör smärta (eftersom att vi trots allt är Talking About Pain!), och försöker fokusera på sådant jag uppfattar att man bör vara kritisk till (det finns ju inget intressant att skriva om det som fungerar bra!). Det kommer dock också handla om allmänna kliniska resonemang, teoretiska ramverk, lite filosoferande och annat.
Den biopsykosociala modellen introducerades lite försiktigt här i början av studierna. Föreläsaren använde sig av ett patientfall för att belysa vad en läkare (egentligen alla andra vårdgivare också) behöver ha kunskap om och ta reda på från patienten. Det delades upp i biologiska faktorer, psykologiska faktorer och sociala faktorer. Det fiktiva fallet rörde sig om en kvinna i 53åå som sökte för diffus magvärk sedan 1 månad. Symtomen uppkommer då hon äter mat. Hon söker nu för ett sjukintyg då hon uppger att ”det inte fungerar längre”. Hon verkar ha en orolig situation på arbetet sedan ett tag tillbaka, med dåligt stöd från chefen. Hennes make hade gått bort för 6 månader sedan i bukspottskörtelcancer.
Jag tycker att man överlag förde fram vikten av det biopsykosociala förhållningssättet på ett bra sätt. Några saker som diskuterades är dock värda att ta upp.
Skillnad på fysiskt och psykologiskt? Är allt egentligen biologi?
Det gjordes en skillnad på vad som är fysiska orsaker till besvär och vad som är psykologiska orsaker. Det finns såklart rimliga orsaker med detta, och beror på vad det är man pratar om. Exempelvis så är cancer är inte något som i sig orsakas av stress eller oro som primär orsak. Där finns det en tydlig ”biologisk” orsak till problemet, även om symtomen på sjukdomen är mer multidimensionella. Du kan hitta en tumör i kroppen om du skär upp den. Du kommer aldrig att hitta en trötthet, smärta eller ångest som en fysisk sak någonstans ute i kroppen. Det existerar i medvetandet. Det här gör inte upplevelserna mindre verkliga. Vi är nog bara inte vana vid att fundera över vad förhållandet är mellan vår biologi och vad vi upplever.
När det gäller symtom som trötthet, ångest, smärta, stelhet (skyddande symtom) blir det hela plötsligt mycket komplicerat. De har sin grund i vår biologi (i samspel med omvärlden?) men är i sig inte fysiska fenomen. Så hur ska vi resonera kring allt detta? Hur utrönar vi vad som är vad? Kan vi göra det?
Jag tycker att vi kan likna allt detta med brödbakning. Vad finns i ett bröd? Mjöl, salt, jäst och vatten. Är du lite fancy-pants av dig kanske du slänger i lite morot, kummin eller något frö eller två. Så där har du ett gäng ingredienser. Vi tänker oss att ingredienserna knådas ihop, får ligga och jäsa lite härligt i en bunke (inget fuskbröd här inte!) och sedan köras in i ugnen. Där har du förhoppningsvis en högre temperatur än vanlig rumstemperatur och POFF så har du bakat ett bröd. Ta en smakbit. Hiss eller diss? Det beror på hur duktig du är, men vi kan gå in på recept en annan gång.
Poängen är att själva Brödet är en Helt Annan Grej än Ingredienserna. När du tuggar på ditt bröd kan du kanske se och känna något frö eller en bit morot, men den huvudsakliga tuggan smakar inte som olika delar mjöl, salt, jäst och vatten. Det smakar bröd (och förhoppningsvis gott). Det som har skett med brödet är Något, i Jäsnings- och Bakningsprocessen. Kemiska omvandlingar, förflyttningar av elektroner, omvandling av alla möjliga typer av ämnen har omvandlat Ingredienserna till Bröd.
Samma poäng gäller det vi upplever. Där är Upplevelsen (Brödet) en Helt Annan Grej än Ingredienserna. För det här gäller symtom så som trötthet, stelhet och smärta. Det vi upplever är inte en exakt spegling av den informationen vi får in via ögon, öron, nociceptiva nervbanor, proprioceptiva system osv osv. Kika på den här välkända synvillan, som är ett exempel på att det vi upplever med synen inte är en exakt spegling av ingående information. Även om du på ett logiskt plan förstår att ruta A och ruta B är samma färg (visas på höger bild) kan du inte göra din upplevelse av vänster bild annorlunda (där du förhoppningsvis ser att A och B verkar vara av olika färg). Vi kan påstå att rutorna är av samma färg, men din upplevelse att de är av olika färg på i den vänstra bilden kan också sägas vara helt sann, om vi i det här sammanhanget definierar sanning som det som är användbart i världen.
Man pratar också om att hjärnan är ett förutseende organ, och att vi inte bara passivt upplever vår värld utan aktivt skapar den (youtube = grad 10.000 i evidens). Konstigt vore väl om det vi skulle uppleva en exakt spegling av den inkommande informationen? Hur skulle det ens funka? Hur upplever man en otroligt komplex sammanfogning av en enorm mängd skillnader av membranpotentialer i neuron och vild aktivitet i synapser över hela hjärnan (vilket är den biologiska grunden för det vi upplever)? Hur skulle detta ens kunna upplevas? Vi är formade av evolutionen och våra sinnen kan sägas uppfylla syften, exempelvis att ta oss runt i världen, förhålla oss till den för våra ändamål (föda, reproduktion, skydd osv). Det verkar rimligt att vi kommer att uppleva det som verkar mest fördelaktigt för oss just då. Det är dock inget felsäkert system, utan bara tillräckligt bra för att vi inte ska ha dött ut som art.
Så när vi möter en patient, som beskriver sina Bröd (Upplevelser), så får vi tänka igenom ett antal saker. Det viktigaste är såklart att ta reda på att patienten inte lider av något allvarligt och livshotande, som snabbt bör tas hand om. Nu tänker vi oss att patienten med magsmärtan inte har någon allvarlig sjukdom. Hur ska vi då resonera? Vi måste alltid vara medvetna om den enorma komplexiteten som ligger bakom våra Upplevelser. Vi vet inte än hur Medvetandet (läs: Jäsnings- och Bakningsprocessen) fungerar, så det är omöjligt att få perfekta svar. Vi kan dock ibland skönja något frö eller en bit morot (en specifik Ingrediens), och det kan röra sig om en från anamnesen eller undersökning mycket tydlig orsak till att symtomen finns där (en akut blödning, en skadad sena, en pågående inflammation). Det är viktig information. Men när det gäller Brödet och våra Upplevelser är de inte en perfekt spegling av all inkommande information (Ingredienser). Alla inkommande varningssignaler från vävnad blandas ihop med alla andra Ingredienser och blir en Helt Annan Grej än de enskilda komponenterna.
Medvetandet har emergenta kvaliteter, sägs det. Vad är exempelvis skillnaden mellan några ankor som går över vägen och vatten? Vad är skillnaden på matsmältningssystemet och en trafikstockning? Vad är skillnaden på månens faser och en stad? De förstnämnda är relativt enkla och framförallt linjära fenomen. De sistnämnda är mer komplexa fenomen med emergenta kvaliteter (tack, Explain Pain Supercharged för dessa liknelser). Där är helheten större och annorlunda än de enskilda delarna som ingår. En vattenmolekyl i sig kan inte sägas vara flytande, inte förrän den befinner sig tillsammans med ett stort antal andra vattenmolekyler och dessutom i ett visst aggregationstillstånd. En enskild bil utgör ingen trafikstockning. En enskild byggnad utgör inte en stad. En enskild hjärncell skapar inget medvetande. De sistnämnda har kvaliteter som träder fram ur de komplexa samband av samverkan mellan de ingående delarna. Så ock är det alltså med det vi upplever.
Är sociala och psykologiska faktorer egentligen biologiska? Ja? Nej? Det beror på vad du menar! När det gäller det vi upplever och hur dessa faktorer kan modulera/förändra det vi upplever så kan de absolut sägas vara det. Vad är det egentligen vi talar om? Tankar och känslor har sin grund i biologiska skeenden i kroppen. Tankar och känslor kan också ses som nervimpulser (vi kan konceptualisera dem som det!). Kan du särskilja dessa som Ingredienser i Brödet? Kanske? Om det finns mycket tydliga orsaker som framkommer i anamnesen som vi från rimlig forskning kan tänka oss påverkar tillståndet, så kan vi säga att det är rimligt att dessa påverkar Brödet. Exempelvis en stukad fot tenderar att göra ont i det akuta skedet. Men den stukade foten Måste inte smärta. Och hur mycket det smärtar, hur detta förhåller sig till vävnadens tillstånd, hur det interagerar med personens individuella smärttröskel, minnen, tankar om händelsen, förväntningar, framtidsutsikter osv osv – det är en mycket komplex historia, likt ett bröd.
Det sägs att vi inte kan säga att ”smärta = skada”, och inte heller ”smärta = nociception”. Att det inte finns något lika-med tecken mellan dessa saker betyder inte att de inte har med varandra att göra, utan bara att den ena inte är exakt lika med den andra. Skadans omfattning speglar inte exakt smärtan. En och samma skada hos två olika personer kan yttra sig på mycket olika sätt.
Socialt kontext kan också sägas vara biologiskt, om vi tänker på det som att den omgivande sociala miljön och patientens kontext påverkar hanteringen av situationen, möjligheter till hälsosamma beteenden, stöd från familj/vänner så är det ganska tydligt att dessa kan påverka vår biologi.
(Jag passar på att säga att jag inte vill förenkla detta för mycket. Mycket kan sägas om de filosofiska bitarna av hur vi som människor blir till i samspel med andra människor och vår omgivning, och att våra traditionella termer och tänkande vi vanligtvis använder kanske inte räcker till om vi verkligen vill förstå hur allt detta fungerar).
Så jag manar till försiktighet när vi tänker oss kunna uttala oss om vad som är Biologiskt, Psykologiskt och Socialt. Vi kanske bör tänka att det alltid är Biopsykosocialt (eller Sociopsykobiologiskt?) och inte Bio-Psyko-Socialt. Det är nog bra att ta en till vända och fundera över vad som egentligen menas med ”det är psykologiskt”. Hur väl kan du säga vad som är vad i Brödet? Stämplingen att något är ”psykosomatiskt”, eller ”psykologiskt” riskerar inte bara att göra en oförtjänt förenkling av ett ämne som förtjänar att behandlas med komplexitet, utan kan också stigmatisera patienter som inte passar in i vår snäva (biomedicinska) ram av blodprover, röntgensvar och fysiska tester. Många riskerar stigmatiseras pga vår bristande kunskap och att vi skapat en karta av verkligheten innan vi tagit reda på tillräcklig information. Jag har själv trampat i klaveret här ett antal gånger, och är bara tacksam att jag stötte på ny information och vågade ändra på mitt tänkande.
Sugen på att läsa mer? Joletta Belton är en av våra favoritpersoner och har skrivit en del läsvärt om ämnet här.
/Adrian
Talking about pain 