Jag har ont – är det ok för mig att röra på mig?

-Hur vet jag att mitt smärtsystem är överbeskyddande? Vilka tecken finns på att mina system är överbeskyddande?

-Vad kan jag göra för att återträna mina system till att bli mindre beskyddande?

-Är det ok för mig att röra på mig?

“Dessa 3 frågor borde driva kliniska samarbeten mellan patient och vårdgivare”

Nedan följer utvalda översatta utdrag ur en intervju mellan chefredaktören för British Journal of Sports Medicine (BJSM), Karim Kahn (läkare och professor inom idrottsmedicin) och Lorimer Moseley (smärtforskare och professor inom klinisk neuroforskning) där vi får ta del av heta nya insikter om smärta, fortfarande varma från forskningsugnen, färdiga att ta med och fundera över i klinik och vardag. Ämnen som berörs är:

  • Kategorisering utav olika typer av smärta
  • Central sensitisering och nya insikter
  • Debatten om manuell terapi inom fysioterapin
  • Hur vi kan förändra allmänheten och vårdens attityd kring smärta

Hela intervjun går att lyssna på genom BSJM podcast och är det avsnitt som sändes den 3 november 2017. Karim Kahn betecknas nedan som KK och Lorimer Moseley som LM!

KK: En av de saker jag ofta hör är att folk är förvirrade är gällande problemet om ’olika typer av smärta’, kan du starta berätta om detta?

LM: Vi har fortfarande den här svårigheten i att sätta etikett på de smärtor som inte verkar vara av nociceptiv, inflammatorisk eller neuropatisk typ. Vi kan egentligen föreställa oss dessa som anpassningar inom det centrala nervsystemet och immunsystemet, och funktionellt sett så kan vi säga att den svårkategoriserade typen av smärta inte bidrar med någon försvarsfunktion. Den är alltså inte associerade med en signal om faktisk fara från vävnaderna.

Problemet vi tillstöter i de här försöken i att kategorisera folks smärta är att det knappt finns en enda situation där det finns enda ren typ av smärta.

Anpassningar sker i centrala nervsystemet inom bara ett par minuter i samband med en perifer skada. Vad som kan tyckas vara väldigt enkla nociceptiva händelser har alltid samtida influenser från det centrala nervsystemet och immunsystemet. Detta gör att det finns många utmaningar i försöken att smärtkategorisera, men jag kan uppskatta värdet i det. Men det är svårt för oss som kliniker att försöka reda ut det hela.

Låt oss ta ett kliniskt exempel. Någon har stukat foten och fått en skada på FTA-ligamentet. En vecka senare så är de mekaniskt känsliga mot att gå och när de träffar sin Fysio är de mekaniskt känsliga för tryck över ett område stort som ett litet fat till en kaffekopp. Då vet vi att det är i princip säkert att anpassningar har skett i centrala nervsystemet eftersom vi inte kan förklara den utbredda mekaniska överkänsligheten på annat sätt. Så vi kan konkludera att en klart nociceptiv händelse har skett, det vill säga att det finns ett nociceptivt bidrag, men vi kan även konkludera att det finns centrala förändringar. Härefter vill vi även förstå patienten. Vi vill förstå saker som ’Vad är dina förväntningar på återhämtning?’ Det vill säga all den typ av information vi stoppar i den kontextuella korgen, eller den psykosociala korgen. Och på basen utav detta så gör vi kliniska val om hur vi bäst behandlar den här personen.

Jag tror inte vi spenderar hela tiden åt att försöka tvinga in personen i ett nociceptivt / icke-nociceptivt eller ett neuropatiskt fack. Det är ganska svårt att ha neuropatisk smärta utan att samtidigt ha centrala förändringar exempelvis. Så verkligheten är sådan att de flesta personer har smärta av blandad presentation. Och så fort folk uppvisar blandade presentationer så blir idén om att försöka placera dom i särskilda korgar väldigt problematisk.

KK: Så kliniskt tog du ett exempel om en stukad fot. Tidigare har du beskrivit ett exempel om att bränna sig i solen och hur huden blir mycket känsligare när du stiger in i duschen därefter. Vad kan en kliniker göra för att använda sig utav förståelsen för vissa typer av smärtor när de träffar vissa typer av patienter?

LM: Referensen till solbränna är ett mycket bra exempel på perifer sensitisering, vilket är en förändring i de signalerande egenskaperna hos primära nociceptorer. Det är väldigt bra att ha en förståelse för hur det fungerar, och idag har vi en väldigt bra förståelse för att inflammatoriskt förmedlande ämnen inte aktiverar nociceptorer. Det är en viktig grej som ofta är missförstådd.

Inflammatoriska ämnen aktiverar inte nociceptorer. Men vad de gör är att de förändrar känsligheten hos nociceptorerna för andra stimuli.

Så i exemplet när du bränt dig i solen så finns nu inflammation i huden, vilket du inte känner förrän du tar en varm dusch. Och den varma duschen är nu tillräcklig för att trigga den nociceptiva symfonin och det gör riktigt ont. Det är perifer sensitisering. Så principen att perifer sensitisering kommer att göra vävnader känsliga för värme är en princip vilken går att utnyttja i klinik. Så om du tror att det finns inflammatoriska bidrag, och du är säker på att du värma vävnaderna i det området så är det ett sätt för differential diagnostik, eller differentiering av den mekanistiska diagnosen. Så är du säker på att du har värmt upp vävnaderna men de är inte längre känsliga mot mekaniskt stimuli, då är det ett litet kryss på listan som talar emot din hypotes om att det är en perifer sensitisering. Mekanisk känslighet är mycket trickigare eftersom mekanisk känslighet medieras utav förändringar i dorsalhornet i ryggmärgen.

Dorsalhornet har en helt fantastisk utvärderande förmåga!

Det finns en kille som heter Bob Cogal (?), som jobbar i Cincinatti, en enastående grundforskare. Vi har diskuterat dessa saker vid flertal tillfällen och en av hans utomordentliga observationer utav ryggmärgen är att den har en massiv beräkningskapacitet. Och vi kan använda oss utav det kliniskt genom att titta på spridningen utav smärta, hur har exempelvis den mekaniska känsligheten spridit sig? Har den spridit sig längs en perifer nervs område? Eller längs en segmentell distribution? Eller har den spridits lokalt, kanske även i ett kortikalt förutsägbart mönster? Bevisligen så kan vi inte gå ner på djupet i hur detta funkar under den här intervjun.

Men att ha en förståelse för hur ryggmärgen fungerar, hur den verkligen fungerar, så förstår man att det inte är en omkopplingsstation!

Det är inte så att vi har en primär nociceptor som kommunicerar med en ryggmärgsnociceptor. Det var så jag brukade lära ut det dock, ändå fram till för 5 år sedan, men så är det bara inte. Det är mer så att vi har hjärnmateria som sträcker sig hela vägen ner i ryggmärgen och samma hjärnmateria kommer att ge skäligen karaktäristiska spridningsmönster utav smärta och smärtans beteende, vilket kan informera den skarpsinnade klinikern om hur de bör göra en insats i behandlingen. Och då har vi inte ens börjat prata om hjärnan!

KK: Att förstå förändringarna på ryggmärgsnivå, det vill säga att det inte är en omkopplingsstation utan har för sig en massa kraftfulla saker, men vi vill även prata om central sensitisering. Kan du inte utveckla lite om vilket som blir logiskt i följden och ge exempel med ett kliniskt scenario?

LM: Tanken om central sensitisering som en ”grej” baserades på en mängd forskning som gjordes på djur vilket visade ett skifte i stimulus-responsprofilen hos ryggmärgens nociceptorer. Vad det innebär, om du kan föreställa dig, hur den primära nociceptorn kommer in från vävnaderna och in i dorsalhornet, och som vi brukade förstå det så finns där en synaps för vilken projiceras upp till thalamus i hjärnan och att det neuronet skulle kallas ryggmärgsnociceptorn eftersom den förmodades matas utav, eller bildade synaps med en primär nociceptor. Och den ursprungliga förståelsen för central sensitisering var ett skifte i stimulus-respons profilen hos den synapsen. Vilket innebär att då behövs mindre inkommande signaler från den primära nociceptorn för att trigga en respons i ryggmärgsnociceptorn.  Hur vi kanske tydliggjort detta för en patient är hur nerverna som skickar varningssignaler skickar ett meddelande till ryggmärgen som är överkänslig och skickar vidare varningssignaler tidigare till hjärnan än vad den brukar. Så det skulle vara central sensitisering.

Den potentiella tragedin utav att vi antog den här förklaringsmodellen med sån kraft och engagemang är att den processen inte förklarar den omfattande mängden av långvariga smärtor.

Och insikten i det här, drev ’the grand poobah’ av central sensitisering, Clifford Wolf, att skriva en väldigt viktig artikel 2014 vilken hette något i stil med ”Vad ska vi kalla uppreglering utav det centrala nervsystemet?”. För central sensitisering förklarar inte detta. Så tanken om vad central sensitisering är ändrades till egentligen att bli ”ökad känslighet mot skadligt stimuli vilket inte kan förklaras perifert”. Så nu innebär det att hjärnan är involverad, nedåtgående stimuli från hjärnan till ryggmärgen är involverat, immunsystemet är involverat, dina tankar och föreställningar, din miljö och kontext är involverad.

Vad den nya förståelsen för vad central sensitisering är, är att all smärta är beroende utav stimuli och faktorer som verkligen har en biopsykosocial spridning. Och vad det innebär är att smärta verkligen är biopsykosocialt. Och att förstå det, från ett biologiskt perspektiv, fordrar att vi har ett system för att begripa hur hjärnan fungerar.

Vi kan nu vara säkra på att förhållandet mellan händelserna i vävnader och smärta är annorlunda från vad det brukade vara. Och sättet det borde vara annorlunda är att det borde vara mer känsligt. Vilket innebär att det gör mer ont än vad det vanligtvis skulle göra. Och vi kan kalla det central sensitisering nu eftersom det reflekterar uppregleringen inom systemets försvarsbuffert. Förutsatt att man omfamnar tanken om att alla signaler och anpassningar inom systemet hos en idrottare, som t.ex faktumet om att dennes kontrakt håller på att ta slut eller huruvida personen mår bra med sina medspelare, kommer ha en influens nedåt i systemet. Vi använder oss utav konceptet om en ’protectometer’, som att du har en inre försvarsmätare som moduleras och influeras utav allt. Och det vi menar med ’allt’ brukade kallas för central sensitisering, men det är aningen vilseledande eftersom central sensitisering fortfarande innebär en dorsalhorns medierad uppreglering för de flesta.

KK: Hur ser du på ’hands on / hands off’ debatten som pågår inom fysioterapin?

LM: Jag känner starkare för den konceptuella modell som appliceras och hur man tolkar smärtlindringen, oavsett om man använder manuell terapi eller inte. Jag tycker att vi borde vara väldigt varsamma i att inte erbjuda katastrofierande eller befängda teorier för att förklara smärta eller varför något är smärtlindrande. Vad jag menar är att det finns mängder av teorier gällande smärta, såsom komplexa strukturella patologier och svaghetsbaserade teorier men vilka saknar vetenskapligt stöd medans faktum är att det istället finns en tämligen stor logisk grund  som talar för att de är osannolika som förklaringar.

Min uppmuntran är att alltid försöka ta reda på den mest sannolika förklaringen till smärtlindring eller den eventuella rörelseeffekt utav vad du gjort och samtidigt undvika möjligheten att du ger vidare en konceptuell förklaringsmodell till någon som innebär att när deras smärta återkommer så kommer de tro att de är i fara.

T.ex att kroppsdelar hamnat ur position, har fastnat eller är stela. Vi behöver vara väldigt försiktiga och välja våra ord med försiktighet. Läkarna tar väldigt allvarligt på den hippokratiska eden att ’inte göra skada’ och har högsta respekt för det. Vi som fysioterapeuter, oavsett om vi arbetar manuellt eller inte, borde också vara medvetna om detta och förstå att den konceptuella modell som vi ger folk för deras smärta kan vara hjälpsam eller skadlig. Och vår primära skyldighet är att inte ignorera vetenskapen och evidensen gällande de sannolika mekanismer för hur våra behandlingar fungerar.

KK: Du ville adressera ett skifte bland frågorna som allmänheten bör ställa och den kliniska terapeutiska miljön. Kan du berätta mer?

LM: Baserat på en stor mängd forskning som vi och många andra grupper har gjort, så förespråkar vi ett skifte i allmänhetens inställning och tillvägagångssätt till problemet med långvarig smärta, och jag skulle argumentera att inom 10 år så handlar det om all smärta. Vi försöker hjälpa människor att ställa annorlunda frågor till sina vårdgivare, annorlunda än vad de brukar det vill säga. Och frågorna är:

-Hur vet jag att mitt smärtsystem är överbeskyddande? Vilka tecken finns på att mina system är överbeskyddande?

-Vad kan jag göra för att återträna mina system till att bli mindre beskyddande? Vad kan jag göra för träna det hela?

-Är det ofarligt för mig att röra på mig?

Jag tycker att dessa tre frågor borde driva kliniska samarbeten.

KK: Vad har det här lett er att göra i praktiken?

LM: För att verkligen genomföra den förändring vi behöver så behövs det att konsumenter driver det här och håller sina vårdgivare ansvariga. Vi har bland annat utvecklat en animering kallad ’Tame the beast’, som riktar sig till konsumenter för att uppmuntra till att ställa de här nya frågorna.

KK: Hur skulle den fortsatta framgången se ut med det här?

LM: Den fundamentala plasticiteten i våra kroppsliga system, och all den data som staplas på hög, är nu tillräcklig för att väldigt tydligt visa att om vi tänker om och börjar återengagera oss, så kan även personer som har smärta som varit ihållande i många år starta en resa mot återhämtning.

Så ledorden är

’Tänk om – Återengagera – Återhämta’

KK: Du är en stark förespråkare för att smärta kan förändras och passionerad kring kvalitén inom fysioterapi och hur yrket kan göra en skillnad. När yrket väl granskar sig självt och ser över vad som fungerar och vad som inte fungerar och sen gör förändringar i den professionella läroplanen, så ser jag det som positivt. Vart upplever du att yrket är på väg?

LM: Fysios borde ta den här möjligheten att ta ledningen. Fysios har en fantastisk uppsättning med färdigheter tillsammans med kunskap för att ta hand om patienter. Med både för- och nackdelar så är vi väldigt billiga samtidigt som väldigt många människor, framförallt de med långvarig smärta, gynnas utav att få mer tid. Och medans vårt samhälle är ekonomiskt ansatt, vilket det alltid kommer vara, så har fysios både kunskapen, resurserna och möjligheterna att fortsätta med en ledande roll inom området för smärta och det finns inga tvivel hos mig att fysios befinner sig i en ledarsits. Men det är inte alla inom professionen som griper den möjligheten, och jag skulle bara vilja uppmuntra alla att verkligen gripa den möjligheten men samtidigt verkligen se till att förtjäna den.

/Erwin

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s